• יו"ר: ד״ר רן שטיינברג
  • מזכיר: ד״ר דן ארבל
  • גזבר: ד"ר דרגן קרברושיץ
  • חברת ועד: ד״ר ענבל סמוק
מגזין

תחתום פה בבקשה

האם להסכמת חולה לניתוח שנתקבלה באמצעות שליח, למשל מ"עוזר מנתח", יהיה תוקף משפטי? פסק דין חדש של ביהמ"ש העליון בפנסילבניה מחמיר בחובת הכירורג בנוגע להסכמת החולה ומציב אתגר לשיטת ה"כולם על כולם" בישראל

התפתחות זכויות הפרט הביאה לדרישת החולה להיות שותף להחלטה מה יעשה בגופו. השאלה שעמדה בפני בית המשפט בארה"ב היתה, האם ההסכמה שנותן החולה לניתוח תיחשב כהסכמה רק אם המנתח "אישית" קיבל אותה, או שבמידה שהיה מעורב גורם אחר מטעמו בהליך קבלת ההסכמה, למשל עוזר רופא/ אחות, יימצא ההליך פגום וההסכמה לניתוח כאילו לא ניתנה.

בפסקי הדין שניתנו בישראל קיימת הסכמה, כמו ברוב מדינות ארה"ב, כי "המבחן למידע שחובה למסור למטופל אינו הנוהג המקובל בקרב הרופאים, אלא צרכיו של המטופל למידע כדי להחליט אם לקבל את הצעת רופאו. צרכים אלה נקבעים על פי קנה מידה אובייקטיבי. על הרופא למסור למטופל את כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע".

המשמעות היא שלא הפרקטיקה הרפואית תקבע אלא בית המשפט מתערב וקובע כללים לרופא כיצד עליו לנהוג בקיום חובת הגילוי. מדוע בתי המשפט יכולים להכתיב לרופא? היות שמה שהרופא מספר לחולה על הטיפול זה לא עניין רפואי-מקצועי טהור. על אף שעסקינן ברופא ובחולה, מדובר בעניין מנהלי, וככזה, בית המשפט יכול לקבוע.

לאחרונה קיבל בית המשפט העליון בפנסילבניה החלטה הנוגעת להסכמת החולה לניתוח. פסק הדין מרחיב את החובה המשפטית של המנתח ומתמקד בשאלת הזהות של נותן המידע.

פרשת המקרה: גב' שינאל נגד ד"ר תומס

Shinal V. Toms עוסקת בתביעת נזק שנגרם בעקבות ניתוח: הגב'  שינאל פגשה את הנוירוכירורג ד"ר טומס לאחר שאובחן אצלה גידול שפיר בבלוטת יותרת המוח. במהלך הפגישה הציג בפניה הנוירוכירורג אפשרויות שונות של גישה ניתוחית לכריתת הגידול והחולה הסכימה לניתוח.

מספר שבועות לאחר מכן נערכה שיחה בין החולה לבין עוזר הרופא של ד"ר טומס (PA - Physician Assistant), במהלכה הוא השיב לחולה על שאלות שהתעוררו אצלה בנוגע לניתוח. כחודש לאחר מכן נפגשה החולה עם עוזר הרופא אשר כתב את ההיסטוריה הרפואית שלה, ערך בדיקה גופנית והחתים אותה על טופסי ההסכמה לניתוח.

חולה חותמת על טופס אישור טרום ניתוח. אילוסטרציה

החולה צריך "להרגיש נוח" עם הכירורג שבידיו הוא מפקיד את גורלו. הדגש הוא יותר על האמון ותחושת הביטחון ברופא ופחות על שטף המידע שנמסר לחולה. במובן זה, סבור בית המשפט העליון בפנסילבניה, "עוזר הרופא" אינו יכול להיכנס לנעליו של המנתח

כעבור שבועיים החולה עברה ניתוח "קראניוטומי" והסרה מלאה של התהליך הגידולי. לרוע מזלה, הניתוח הסתבך בדימום במיטת הגידול ולפגיעה מוחית שהתבטאה באוטם ועיוורון חלקי.

בתביעה שהוגשה נגד ד"ר טומס נכללה טענה שהמנתח לא קיבל את הסכמתה לטיפול. בית המשפט דחה את התביעה ונקבע שניתנה הסכמה לניתוח. התובעת ערערה לערכאה גבוהה (Superior Court) שדחתה אף היא את הערעור. התובעת שבה וערערה לבית המשפט העליון (Supreme Court).

בית המשפט העליון בפנסילבניה הפך את ההחלטות שניתנו בערכאות הקודמות וקבע כי המנתח לא יכול להעביר לאחרים את חובתו לספק מידע לחולה לצורך קבלת ההסכמה.

ההסכמה מדעת, כך קבע בית המשפט העליון, דורשת תקשורת ישירה רק בין הרופא לחולה. השופטים ראו את הליך ההסכמה ככזה שיש בו דינמיקה מתמשכת, פנים אל פנים, בין הרופא לחולה, מפגש שעשוי לכלול שאלות מצד החולה, שחש שדווקא הרופא עצמו חייב לענות עליהן, וכל זאת לפני שהחולה מרגיש שקיבל מענה הולם ורוצה להסכים לטיפול. בית המשפט קבע כי החובה לקבל הסכמת החולה שייכת לכירורג "אישית" ולא (גם) באמצעות שליח.

פרק חדש בנושא ה"הסכמה מדעת"

ההבדל המהותי בין בית המשפט העליון לערכאות שתחתיו הוא שבעליון התמקדו יותר בתחושה שאותה חווה החולה בתהליך שאותו הוא עובר לצורך נתינת הסכמתו. כדי שהחולה יסכים שרופא מסוים "יחתוך אותו" בלהב הכירורגי, הוא צריך "להרגיש נוח" עם הכירורג שבידיו הוא מפקיד את גורלו. הדגש הוא יותר על האמון ותחושת הביטחון ברופא שאותו מרגיש החולה, ואולי פחות על שטף המידע שנמסר לו. במובן זה, סבור בית המשפט העליון בפנסילבניה, "עוזר הרופא" אינו יכול להיכנס לנעליו של המנתח.

מקרה זה מארה"ב מרחיב את חובתו המשפטית של המטפל כלפי המטופל בנושא ההסכמה. ברגיל, הדגש המושם הוא על היקף המידע הראוי שיינתן לחולה ואילו פסק דין זה מלמד אותנו פרק חדש בנושא ה"הסכמה מדעת", כשהוא לוקח אותנו למחוזות היותר קשים של ההסכמה, ל"אינטימיות" שבקשר בין המטפל למטופל.

כשהמטופל מגיע למחלקה בישראל יום לפני הניתוח, הרופאים הצעירים אמורים להסביר לחולה ולהחתים אותו על טופס ההסכמה. הם עצמם לעתים קרובות, כך טענו המתמחים, אינם יודעים על בוריים את הסיכויים והסיכונים העומדים בפני החולה ומתקשים לענות על שאלותיו

המסקנה הנובעת מפסק הדין היא כי לצורך קבלת ההסכמה, כירורג אינו רשאי להאציל את חובתו החוקית לאיש צוות אחר, שיבצע (עבורו) את המשימה, וגם לא בנוסף אליו. יש לומר כי פסיקה זו קשה ומחמירה עם הרופאים, וכל זאת דווקא בעידן שעבודת הצוות תופסת תאוצה במכלול הטיפול הרפואי בחולה.

ובישראל? שיטת "כולם על כולם"

האם גם בישראל ייתכן תרחיש דומה שאיש צוות אחר, להבדיל מהכירורג האחראי על הניתוח, יהיה מעורב בתהליך וישוחח עם החולה על הסיכויים ועל הסיכונים? התשובה חיובית ומתרחשת אצלנו בפרקטיקה היומיומית הן בבתי חולים פרטיים והן בשירות הציבורי כשמדובר בשר"פ או בססיות. גם בישראל למנתח יהיה "עוזר רופא" שהוא ככלל רופא (מתמחה בדרך כלל), בניגוד ל-PA שאינו רופא בהכשרתו, או אחות (אולי מומחית). לדעתי, עובדה זו שעוזר הרופא הוא רופא, אין בה כדי לשנות מההיגיון של בית המשפט בפנסילבניה.

לפני שנים רבות הוזמנתי על ידי פרופ' אבי ריבקינד, שבאותה עת ניהל את המחלקה הכירורגית ב"הדסה" בירושלים, להרצות בפני רופאים כירורגים בנושא ההסכמה לניתוח. לאחר שהפנימו הרופאים את דברי על חובתם על פי פסיקת בתי המשפט בישראל, התקילו אותי המתמחים הצעירים בכירורגיה ושטחו את טענתם: המומחה הכירורג במרפאה קובע לחולה מועד לניתוח. כשהמטופל מגיע למחלקה יום לפני הניתוח, הרופאים הצעירים אמורים להסביר לחולה ולהחתים אותו על טופס ההסכמה. הם עצמם לעתים קרובות, כך טענו, אינם יודעים על בוריים את הסיכויים והסיכונים העומדים בפני החולה ומתקשים לענות על שאלותיו. למעשה, אם תרצו, סיטואציה דומה לזו שתוארה במקרה של הגב' שינאל מפנסילבניה, אלא שבישראל, ההגדרה של "מטפל" לפי חוק זכויות החולה היא רחבה וכוללת מעבר לרופא גם אח או אחות ועוד שורה של אנשי צוות רפואי הבאים במגע כזה או אחר עם החולה.

בנושא ההסכמה לטיפול יש מקום להבחנה בין הרפואה הציבורית לזו הפרטית. מובן שכשמדובר במרכז רפואי פרטי, החולה "שייך" לרופא אחד - למנתח שלו. לכן, מובן שהאמור בפסק הדין מפנסילבניה אודות ה"אינטימיות" הנדרשת ביחסי רופא-חולה עשויה להיות מובנת, ואכן בנסיבות אלו הכירורג אמור להיות מסור למטופל ולהיות אחראי כלפיו מאלף עד תו, כולל כמובן לעניין הבסיסי של קבלת ההסכמה.

ברם, בישראל בבית חולים ציבורי השיטה הנוהגת היא שהחולה שמתאשפז לניתוח ככלל, אין לו "כירורג צמוד", אין לו רופא לו הוא "שייך" ושאחראי עליו "אישית" אלא כל רופאי המחלקה הם המטפלים בו ואחראים לגורלו. כך נוצר מצב, שבמרפאה בדק את המטופל רופא פלוני, הוא אשר אמור לקבל ההסכמה לטיפול, ואילו כירורג אלמוני, אותו לא פגש קודם לכן, ינתח אותו, וכירורגים אחרים יטפלו בו לאחר הניתוח ויהיו אחראים למנוע או חלילה לאבחן ולטפל בסיבוכים מוקדמים.

בשיטה הזו של "כולם על כולם", שמשמעה כי כל רופאי המחלקה מטפלים בכל החולים, יהיה קושי משפטי מובנה "לאמץ" את קביעת פסק הדין מפנסילבניה לעניין ההסכמה מדעת. חסרונותיה של השיטה הישראלית רבים מתועלתה, בעיקר ככל הנוגע לכך שאין רופא אחד "שיתאבד על החולה" במובן האחריות האישית, ולא כאן המקום להרחיב בדיון זה.

יש חשיבות משפטית לעיתוי של מעמד החתימה על טופסי ההסכמה. לא נכון לעשות זאת בערב או ביום הניתוח במחלקה, ודאי שלא ממש בכניסה לחדר הניתוח, כשהחולה כבר קיבל תרופות פרהמדיקציה להרגעה, כשהוא נרגש ושוכב במיטה לבוש בכותונת ואיש הצוות הרפואי רוכן מעליו ומבקש את חתימתו

הרגשתי האישית שככלל, ההתעסקות המשפטית בהסכמה מדעת נובעת לעתים מתחושה מוצדקת של החולים ומקורה בהנצחה של הגישה הפטרנליסטית העוברת מהרופאים הוותיקים, שינקו אותה ממוריהם, ועל אף נסיונות מערכת המשפט לשנות כיוון, עדיין מנחילים את הגישה הישנה לדור הצעיר. כמובן, מדובר בהכללה גורפת, אך יפה פסק הדין מפנסילבניה לחדד את הנושא ולהזכיר לנו בישראל את זכויות החולים אשר נרמסות לא אחת.

האמור לעיל שריר כאמור ככלל, ויעידו על כך אותם מקרים כשחולים "מסתבכים", בהם הכירורג חוטא כלפי החולה לאמת הרפואית. למשל, מנתח ללא אינדיקציה מסתיר מהחולה אלטרנטיבות טיפוליות אחרות שהן אינדיקטיביות, או במקרים שבהם הכירורג אינו מגלה את נסיונו באותו סוג ניתוח הצופן סיבוכים קשים. הרשימה אינה סגורה.

לא צריך להיות ספק שהכירורג שינתח את החולה המסוים חייב להיות לצידו ולרכוש את אמונו של המטופל. מאידך, לא הייתי מייחס חשיבות רבה מדי לעניין שמי מאנשי הצוות הרפואי יתייחס גם הוא לשאלותיו של החולה לגבי הניתוח, או יחתים את החולה על טופסי ההסכמה, שאלה האחרונים אינם חזות הכל. על אף שהחולים ובני משפחתם מייחסים לפעולה זו של החתימה חשיבות רבה במיוחד, המהות בנושא זה אינה ב"ניירת" עליה חותם החולה אלא במכלול הדברים שנעשו לקבלת ההסכמה.

לעניות דעתי, בתי המשפט בישראל לא היו מרחיקים לכת במקרה דומה ולא היו פוסקים כפי שהחליט בית המשפט העליון בפנסילבניה.

פגישה בין המטופל למנתח שתבוצע במרפאה טרום הניתוח לא תסולא בפז וחייבת להיות איכותית וכנה. בשיחה זו יסביר הרופא – כשהחולה יושב מולו לבוש בבגדיו – את מה שיש לפרט ויענה על שאלות שמתעוררות. על הכירורג לתעד את הפגישה ורצוי שיחתים את החולה באותו מעמד. ביום או ערב הניתוח בבית החולים, שוב תתקיים שיחה קצרה.

יש להודות, כי בחלק לא מבוטל של המקרים, החולה בתום הפגישה במרפאה לא ממש מסוגל לרדת לפרטים ולהבין המשמעויות גם לאחר מתן הסברים נרחבים ודרושה לעתים פגישה נוספת עם המנתח. לעומת זאת, יש חשיבות משפטית לעיתוי של מעמד החתימה על טופסי ההסכמה. לא נכון לעשות זאת בערב או ביום הניתוח במחלקה, ודאי שלא ממש בכניסה לחדר הניתוח, כשהחולה כבר קיבל תרופות פרהמדיקציה להרגעה, כשהוא נרגש ושוכב במיטה לבוש בכותונת ואיש הצוות הרפואי רוכן מעליו ומבקש את חתימתו. במקרים דוגמת האחרון, נקבע בפסיקה בישראל במפורש כי אין זו "הסכמה מודעת".

עקרון ההסכמה מדעת והגישה הפטרנליסטית

חשוב לשחזר מה עומד מאחרי עקרון ההסכמה מדעת ואילו מטרות הוא נועד לממש: בתי המשפט קיבלו את הגישה שהתפתחה במרוצת השנים, זו המתחרה בגישה הפטרנליסטית, מקדמת את האוטונומיה של החולה ומגנה על כבודו כאדם. הרופא הנדרש להסביר את מהות הטיפול המוצע, חזקה עליו שישאל עצמו שאלות שייתכן שלא היה ער להן קודם לכן. כלומר, מדובר גם בעידוד ביקורת עצמית של הרופא וכן עידוד ההליך של קבלת החלטות רציונלית וחינוך הציבור. כדי שמטרות ההסכמה מדעת יושגו, יש צורך בדו שיח גלוי, הוגן ויעיל בין החולה לרופא, כשכל צד מביע את דעתו ו"יחד" כביכול מגיעים להחלטה, כך שהחולה יהיה שותף מלא לגורלו. זה לא שאומרים/ מסבירים והוא אומר כן. החולה יושב עם הרופא לישיבת התייעצות, שם מחליטים מה כדאי וצריך לעשות, מה הן האפשרויות, מה הן האלטרנטיבות, מה הם הסיכויים והסיכונים.

כאשר חולה בא אל רופא, אין בכך משום הענקת סמכות מלאה לרופא לפעול כראות עיניו. חולים רבים באים לרופא לשמוע דעתו, ללא ויתור על האוטונומיה שלהם להחליט אחרת, או להתייעץ עם רופאים אחרים.

החברה המערבית, שאנו בישראל חלק ממנה, עדיין שרויה בהלך רוח פטרנליסטי ולרופאים קשה להטמיע את הנושא. מדוע? כי מחד, קשה לרופאים לקבל התערבות חיצונית במקצוע שלהם, ומאידך תחושתם הלא מוצדקת כי "החולה לא יבין ממילא מה שאסביר..."

חשוב לי להדגיש, מנסיוני ומעבודות בנושא שפורסמו בספרות המקצועית, שבמקרים רבים החולה, הגם שמניד ראשו כאילו הוא מכיל את שנאמר, לא ממש הבין. לעתים קרובות הוא "מבולבל" משנית לחרדה שבה הוא מצוי, לא מתמצא בסבך המידע הרפואי ולפיכך נוטה באופן טבעי להסכים להמלצתו של הרופא.

אחת המטרות היותר חשובות בעיני, ובכל הכבוד לעמיתי הרופאים, היא מניעת לחץ עד כדי לעתים תרמית ומצג שווא מצד הרופא. הלכה למעשה, החברה המערבית, שאנו בישראל חלק ממנה, עדיין שרויה בהלך רוח פטרנליסטי ולרופאים קשה להטמיע את הנושא. מדוע? כי מחד, קשה לרופאים לקבל התערבות חיצונית במקצוע שלהם, ומאידך תחושתם הלא מוצדקת כי "החולה לא יבין ממילא מה שאסביר...".

על אף שבתי המשפט הדגישו את עיקרון האוטונומיה של המטופל, הרופאים כציבור אינם משננים את פסקי הדין, וטוב שכך במובנים רבים, שכן עליהם להתמקצע ברפואה. אנשי ניהול הסיכונים במוסדות הרפואיים - הזרוע הארוכה של מבטחי הרופאים - דווקא טורחים להטמיע את ההחלטות השיפוטיות בעניין, אך בהצלחה מוגבלת. לא קלה הדרך לשנות את הגישה לחולה ואת נוהל העבודה בבית החולים בכל האמור להסכמה לטיפול, ויש כמובן להשקיע בחינוך הסטודנטים לרפואה והדור הצעיר יותר של הרופאים.

נושאים קשורים:  ד"ר אבי רובינשטיין,  כירורגיה,  הסכמה מדעת,  פסק דין,  רשלנות רפואית,  מגזין,  חדשות
תגובות
 
אנונימי/ת
28.02.2020, 09:23

אמנם עם תואר ד״ר אך ברור לפי הכתיבה שמעולם המשפטים.
אין מערכת הבריאות ובתי החולים הציבוריים בארץ כמו בצי החולים הפרטיים והרפואה הפרטית בארה״ב
ואם אכן הכירורג המנתח יקדיש את הזמן בהליך האוטופי שמציע הכותב. עד כמה יתארכו התורים לניתוחים .... ומי ערב לכך שהמנותח לא יאמר אחר כך ״נכון הסבירו לי אבל לא הבנתי ״ וכל הטירחה והזמן המבוזבז היה לשאו.
כתוב במקורות ״עשה לך רב״ וגם כאן ״עשה לך רופא״ בחרת תאמין ותהייה בטוח שהצוות יעשה כמיטב יכולתו לתת לך את השירות.

אנונימי/ת
28.02.2020, 09:57

ההגנה הטובה ביותר לרופא היא עבודה זהירה, ידע וקשר עם התפתחות המקצוע. רופא העובד בעיקר עם שעון ביד ואץ רץ מחולה לחולה יכשל.

אנונימי/ת
28.02.2020, 16:45

ד"ר אבי רובינשטיין, מדבריך מובן בעליל כי הנך בעל רקע משפטי בלבד.
כיום עם התקדמות הרפואה, למרבית הניתוחים קיימות גישות ניתוח שונות.
ברור שלא כל מנתח שולט באותה רמה בכל הגישות השונות לאותו הניתוח.
אשר על כן ברור שרופא נוטה בדרך הטבע לשבח את הפרוצדורה אותה הוא מכיר טוב יותר ובה הוא שולט.
עצם ההנחיה להציג את האלטרנטיבות הכירורגיות היא פתח שבו כל רגל דורסת של עורך דין ממולח, יכולה להפיל את הרופא.
יתרה מזאת, בגלל עורכי דין הבקיאים במרבית התקדימים שיכולים להפיל רופא בתביעה משפטית, חלק מההסכמות אצל חלק מהרופאים הפכו בעצמם למסמך משפטי מסובך ומפותל אותו יבין עורך דין אך, ספק אם יבין אותו הפציינט הרגיל.
רבים מאוד מהפציינטים חותמים על ההסכמה מבלי בכלל להתאמץ לקרוא אותה על בוריה וכשנשאלים אם קראו או האם הכל מובן, מצהירים ואומרים: "אני סומך/ת עליך דוקטור".
שמשמעה במילים של אדם פשוט:
"אני מפחד אבל יודע שתעשה הכל לעזור לי ושאלוהים יעזור לשנינו".
לרוב הניתוח מצליח והחולה מבריא, אבל לפעמים לא.

לצערי פה, אתם עורכי הדין הם אלה שפותחים בפסטיבל ההשמצות שלכם שכולל העתק-הדבק מכל התביעות שהוגשו אי פעם לבית המשפט בגין רשלנות רפואית.
תופים ומחולות - עכשיו נוסף לכם עוד טיעון אותו תטענו בכתב התביעה.
אז באמת ד"ר אבי רובינשטיין הנכבד. קצת תרגעו גם אתם.
תרגיעו קצת את כל עורכי הדין שעניינם אינו בלהשיג צדק לפציינט שנפגע מרופא רשלן, אלא עניינם באחוזים הרבים שהם יכניסו לכיסיהם מהתביעות ההזויות שהם מנהלים.

28.02.2020, 17:49

צודק ד"ר רובינשטיין בהעלאת הנושא. טיפול רפואי (בפרט כירורגי) דורש מחוייבות אישית של המנתח כלפי המטופל וזה בא לידי ביטוי ראשית בהליך קבלת הסכמה מדעת. מנתחי המערכת הציבורית לא צריכים להתנגד לזה. הם צריכים לדרוש לראות את המטופל במרפאה, להסביר לו על משמעות הניתוח, החלופות, הסיכונים, הסיבוכים ומהלך ההחלמה בפגישה ארוכה מספיק (שעה מינימום) ולא בחמש הדקות שמקצים להם ביומן. קבלת הסכמה מדעת צריכה להיעשות מול המנתח ולא מול מתמחה שאין לו שום מושג בעניין. זה אומר שבמרפאה יראה המנתח חמישה פונים ולא שלושים. יכיר אותם ויהיה מחוייב להם בצורה המכבדת את שני הצדדים ואת מקצוע הרפואה. עכשיו שמנהלי המערכת הציבורית ימצאו לזה פתרון. יתכן ותהיה פה בעיה ב "גרפים של התפוקות" שמציגים בישיבות ההנהלה.